医療制度改革案

松尾匡のページ

02年11月21日　医療制度のアイデア

小泉改革の実害がふりかかってきた：
　もともと小泉改革には反対のはずだったのに、最近竹中さんがいじめられたりしてるのを見ると、「最初から不況にするって公約してて公約通り実行してるんじゃないか。何をいまさら文句いってんだ。選挙で選んだ者が悪い。」と、妙に小泉内閣の肩を持ちたくなってきていた。
　しかし医療制度改悪が実施され、診療報酬の単価が引き下げられたり包括払い制になったりして、努めている大学の大学病院の収入が減少してくるとそうも言ってられない。いよいよ実害が自分の身にふりかかってきたという感じだ。
　そこで、医療制度改革のアイデアを考えてみた。

従来の制度の問題点：
　ではいったい従来の制度のどこが問題だと政府は言っているのか。簡単に言えば、薬や検査などを投入すればするだけ病院側がもうかる仕組みになっていたために、医療保険財政からの支出が膨らみ、このままでは破たん寸前ということである。本当はもっと効率的に病気を直す方法があるはずなのに、不要なことばかりやって、公的財政が食い物にされてしまっている。
　だから病気ごとに複雑怪奇な方法で枠を決めて、それに基づいて病院に診療報酬を払う仕組みに変えようというわけだ。
　しかしこれで当然起こることは、なるべく手を抜いて、まだ直っていない患者も退院させ、コストのかかりそうな患者はあの手この手で追い払うということだろう。ひどい世の中になるな。

通常の財ではどうなのか：
　要するに、かかったコストで評価すれば不要なコストもどんどんかけるようになる。種類ごとに一定の評価にすれば必要なコストもかけずに質が悪くなる。こういうジレンマがあるわけである。
　通常の財ではここのところがどうして解決されているのか。コストをどんどんかけて非効率なことをすれば、値段が高くなって客が逃げる。必要なコストもかけずに手を抜けば、質が悪くなって客が逃げる。企業が利益をあげようとすれば、品質と効率の両方を追求せざるを得ない。コストはかかるがニーズが大きいサービスは、価格が高くても需要があるので、供給者は現れる。
　医療も同じにすればいいのだ。医療サービスの単価を行政が一律に決めようとするからおかしくなる。病院が自由に決めればよい。それだけのことだ。
　ただしもちろんこれは患者側に予算制約があって、なるべく安いものを選ぶ誘因が働くから成り立つことである。大部分が医療保険から払われるならば、患者側に、なるべく安い病院を選ぼうという誘因は働きにくい。これでは病院側はどんどん高い値段をつけていき、医療保険財政はやはり破たんする。
　ではというので、この誘因が働くほど患者負担を増やしたらどうなるか。お金持ちほど医療が利用できる。お金がない人は医者にもかかれない。病気しても我慢してこじらせて、働けなくなって、ますます貧乏になってしまう。
　結局、需要のない庶民用の医療サービスの供給は減っていくだろう。お金持ち用の豪華な高級病院ばかりが増える。
　ニーズが大きく所得もある患者が「心づけ」という形で医者に報酬を払い、それによって必要な質の供給を引き出していることは、このような市場調整が「ヤミ」で働いていることを示している。

私の提案：
　そこで、お金でなくても、患者側に一種の予算制約が働くように、各自が使える診療報酬点数の総額を各患者に配分すればよい。そして、その枠の中で、自由に医療サービスを購入できるようにすればよいのだ。
　ただし一律平等に分配したのでは、もともと病来がちな人と健康な人との差があるので不公平になる。よって、介護保険のかの悪名高き「要介護度認定」にならって、次のようなアイデアが考えられる。

定期的に健康診断を受診させ、その結果に基づいて、顕在的潜在的な医療ニーズに応じて、各自に利用可能な診療報酬点数の総額を分配する。健康診断を受診しなければ点数がもらえないので、これは、各自の健康診断を促し、早期発見・予防医療を促進する効果も持つ。もちろん、全く健康な人でも、流行病や突発的な事故に対処できるだけの点数は配分するのである。

医療機関は診療行為の点数単価を自由に決め、その単価表をあらかじめ公表する。つまり商品に値札をつけて売るのと同じである。ある程度以上の病気では、検査の後、治療にかかる点数の見積もりを出すことを義務付ける。

患者は自由に医療機関を選んで受診する。その際、自分に配分された点数の総枠を超えた分は、自己負担でお金を払う。つまり、例えば健康診断でガンになる可能性があるなどと診断された人は、大量の点数がもらえるのだが、それをガンのために使わずに、美容整形に使ってもいいわけである。その結果として本当にガンになってしまったならば、自己負担で直さなければならない。それは自己責任なのである。

勤労者の場合、前期よりも配分点数が増えたならば、雇用主はそれに比例して保険料負担が追徴される。逆に、前期よりも配分点数が減ったならば、雇用主はそれに比例して保険料が還付される。これは、従業員をこきつかって健康を壊して企業がもうけることを防ぎ、企業をしてなるべく従業員の健康に気を使わせるためのアイデアである。配分点数の絶対量に保険料負担を比例させると、もともと病気がちの人を解雇したり採用拒否したりするおそれがあるので、そうではなくて前期の点数からの変化に比例させるわけである。

子供と高齢者以外は、過去数年の配分点数の移動平均が増えたならば、それに比例して自己の保険料負担が追徴される。逆に、過去数年の配分点数の平均よりも今期の配分点数が減ったならば、それに比例して自己の保険料負担が還付される。これは、なるべく不摂生をして身体を不健康にした方が点数が増えて得になることを防ぎ、健康維持に気をつけた生活をすることに報いるためである。追徴の方が移動平均の変化を基準にするのは、自己の責任でない突発的事情で健康状態が悪くなった場合の影響を極力抑えるためである。その突発的事情によって健康状態の不可逆的変化が起きる場合に対しては、別途例外規定を設ける。

点数残は次期に持ち越せず、換金もできないことを原則とするが、突発的大事故などでの予期せざる高点数支出に備える一種の「再」保険のために拠出できる。

　このような制度の場合、供給者と需要者との間の情報の非対称性問題に対処するために、情報公開や広告・相互批判の自由化、オンブスマン、訴訟支援などの制度を充実させることは不可避である。

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